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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会产(chan)生能(neng)量来支(zhi)持肌(ji)肉运(yun)动(dong)。而产(chan)生的(de)能(neng)量中除一部分用于细胞自身活动(dong),大(da)部分一热能(neng)形式(shi)散失,所以人冷的(de)时(shi)候会打寒战。  

目录

原因

手术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降(jiang)低(di),当(dang)鼓膜温度下降(jiang)幅(fu)度接近0.5℃时,则(ze)开(kai)始发(fa)生寒(han)战,提示硬

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)(shou)缩以增加(jia)热(re)能(neng)的(de)产(chan)生来加(jia)以调(diao)节。但阻滞区的(de)骨骼肌已丧失收(shou)(shou)缩产(chan)热(re)能(neng)力(li),只有非阻滞区的(de)骨骼肌产(chan)生收(shou)(shou)缩,因此临床上(shang)就出现寒战(zhan)的(de)现象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大,术中输注大量冷液体或温(wen)度较低(di)的(de)库(ku)存血,以及(ji)用大量的(de)冷盐水反复冲(chong)洗(xi)体腔等。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生活类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的体温调节(jie)中枢,使肌肉、心肺活动增(zeng)强,产(chan)热增(zeng)加,以(yi)保(bao)持身(shen)体的热平(ping)衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼、脉速等症状,应警惕输(shu)血(xue)输(shu)液所(suo)致的热原(yuan)反应。这可能(neng)是由(you)于致热原(yuan)使体温调节(jie)中枢(shu)失衡所(suo)引(yin)起(qi)。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)于老(lao)年(nian)(nian)病(bing)人(ren),这可(ke)能与年(nian)(nian)轻病(bing)人(ren)机体对低(di)热(re)的(de)(de)保护机制比老(lao)年(nian)(nian)病(bing)人(ren)完善有关(guan)。另外,Crossley对2595例进(jin)入观察室(shi)的(de)(de)病(bing)人(ren)进(jin)行观察发现,男性病(bing)人(ren)寒战发生(sheng)率显着高(gao)于女(nv)性病(bing)人(ren),青壮年(nian)(nian)病(bing)人(ren)高(gao)于小儿和老(lao)年(nian)(nian)病(bing)人(ren)。而寒战的(de)(de)发生(sheng)与病(bing)人(ren)的(de)(de)身(shen)高(gao)、体重无(wu)明显关(guan)系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药的病(bing)人(ren)寒战率低于不给安定剂的病(bing)人(ren)。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分(fen)类(lei)

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性细(xi)菌性感染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各(ge)种(zhong)(zhong)急(ji)性发热(re)性疾(ji)病,均先(xian)寒战(zhan)后高热(re),继而出现各(ge)种(zhong)(zhong)疾(ji)病特有的症(zheng)状(zhuang)。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发病(bing)急者(zhe)可(ke)(ke)先出现寒战(zhan)再出现发热,发病(bing)缓慢者(zhe)可(ke)(ke)无寒战(zhan),此时发热多为渐升型。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时此种现象(xiang)更易(yi)出(chu)现。  

手(shou)术寒(han)战

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体(ti)温调节中枢功能紊乱,导致(zhi)寒战发生(sheng)。  

其(qi)他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收缩,皮(pi)肤内(nei)竖毛肌收缩。因此.患儿会(hui)出(chu)现寒(han)战,我们(men)会(hui)看到孩(hai)子的皮(pi)肤出(chu)现“鸡皮(pi)疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该积(ji)极(ji)做好治疗和护理工作。在(zai)患儿寒(han)战时(shi),应进行保(bao)温,尤其(qi)是四肢等末稍部位的保(bao)温,给予服用热(re)饮料。在(zai)高热(re)时(shi),要(yao)及时(shi)降温,并(bing)随时(shi)观察(cha)病情变化,防止发生惊厥。  

治疗

导致寒战(zhan)(zhan)的(de)病(bing)因(yin)较多,每种疾病(bing)的(de)治(zhi)(zhi)疗都不甚(shen)相同。故应(ying)该根(gen)据病(bing)因(yin)不同对(dui)因(yin)处(chu)理。但(dan)针对(dui)寒战(zhan)(zhan)这(zhei)个(ge)症状而(er)言(yan),可以(yi)采取(qu)一些治(zhi)(zhi)疗措(cuo)施以(yi)缓解寒战(zhan)(zhan),尤(you)其是在(zai)手术时。寒战(zhan)(zhan)的(de)发生会影响手术的(de)顺利(li)进行,所(suo)以(yi)需要及时控制(zhi)寒战(zhan)(zhan)。

药物(wu)治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给药(yao)2~3分(fen)钟(zhong)(zhong)后,多沙普伦和哌(pai)替啶组(zu)均能有效治疗寒战(zhan),而生(sheng)理盐水组(zu)给药(yao)10分(fen)钟(zhong)(zhong)后,15例(li)病(bing)人仍然寒战(zhan)。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受体而(er)产生(sheng)控制寒(han)战(zhan)(zhan)的效(xiao)果,其中主要(yao)通过(guo)兴奋(fen)κ受体而(er)起作(zuo)用(yong)(yong)。 Claybon等使用(yong)(yong)哌替啶0.4mg/kg,在5分(fen)钟内73%的麻(ma)醉后寒(han)战(zhan)(zhan)病人的寒(han)战(zhan)(zhan)消失。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减(jian)弱阿片(pian)活(huo)性,抑制(zhi)疼痛信(xin)号(hao)传递等作用(yong)(yong)(yong)(yong)。 5-HT和去甲(jia)肾上腺素在体温控(kong)制(zhi)中起(qi)着(zhe)重要作用(yong)(yong)(yong)(yong),但曲马多对体温控(kong)制(zhi)的(de)(de)影(ying)响仍有(you)(you)待(dai)于阐明。 Witte等对72名成年患者证实,1mg/kg曲马多。可100%阻止寒战发生,比较曲马多与哌替啶的(de)(de)作用(yong)(yong)(yong)(yong),认为在哌替啶与之前(qian)所用(yong)(yong)(yong)(yong)的(de)(de)阿片(pian)药有(you)(you)协同作用(yong)(yong)(yong)(yong),可能(neng)有(you)(you)呼吸抑制(zhi)危险,而曲马多则较安全和有(you)(you)效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病(bing)人(ren),采取皮(pi)肤加热(re)或不加热(re)措施(shi),结果不加热(re)组的寒战(zhan)发生率高(gao),鼓膜温度(du)明显降低。 Sharkey观察30例(li)(li)寒战(zhan)病(bing)人(ren)使用辐射热(re)治疗,22例(li)(li)寒战(zhan)消失,4例(li)(li)寒战(zhan)减轻。

通过物理方法(fa)给患(huan)者保(bao)温(wen),或提高环境(jing)温(wen)度,可减少(shao)冷信息(xi)传入,减少(shao)和抑制寒战(zhan),此项观点已(yi)被普遍接受。  

手术预(yu)防寒(han)战措施

1.术前心理(li)(li)护理(li)(li):手术前1 d,到病(bing)房(fang)了解(jie)患者的病(bing)情及心理(li)(li)状态,给予患者必要的解(jie)释,包括硬膜外麻醉的可靠(kao)性、方式等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热。另外,不应以(yi)自我(wo)感觉来判定患(huan)者(zhe)是(shi)否舒适,因(yin)为患(huan)者(zhe)术中无太多(duo)覆盖(gai),且(qie)体(ti)腔暴露,散热要比普通人大得多(duo)。

3.输(shu)入(ru)预(yu)热液(ye)体(ti):术(shu)中所输(shu)入(ru)的(de)液(ye)体(ti)及(ji)冲洗体(ti)腔所使(shi)用的(de)液(ye)体(ti)应提前预(yu)热,以免不(bu)必(bi)要的(de)热交换所引(yin)起的(de)体(ti)热散失。我们的(de)做(zuo)法是,将液(ye)体(ti)提前放(fang)入(ru)40℃的(de)水浴(yu)锅(guo)内加热,然后(hou)用于患(huan)者。术(shu)中所输(shu)库血,可(ke)组织台下人员进行(xing)适当预(yu)热。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌(pai)替啶、安定(ding)等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应认(ren)真细致观察并(bing)加以区别(bie),及(ji)时给予(yu)抗过敏(min)处(chu)理。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升高,心率、心律也出现相应(ying)变(bian)化(hua),氧(yang)(yang)(yang)利用减少,如(ru)果吸(xi)入氧(yang)(yang)(yang)浓度不够,就很容易出现低氧(yang)(yang)(yang)血症。为避免此反应(ying)发生,术(shu)中应(ying)持续面罩给氧(yang)(yang)(yang)。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后外(wai)周的冷感觉传(chuan)入信号被阻断,中枢认为外(wai)周处于温暖状(zhuang)态,因而中枢不(bu)指令产(chan)热以增加外(wai)周温度。众多因素(su)致使(shi)机体产(chan)热减少,中央室温度进一步降低,引起(qi)寒战反应(ying)。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效(xiao)应。其代表(biao)药物(wu)为可乐(le)定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷司(si)琼是另一种(zhong)高选择(ze)性5-HT III受体拮(jie)抗剂,3mg本药缓慢静注可有效防治术(shu)后寒战的(de)(de)发生,其可能机制为抑制下(xia)丘脑水(shui)平对(dui)体温(wen)的(de)(de)调(diao)节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻断,故不受(shou)阿片受(shou)体(ti)调节(jie)。另外它还(hai)激动(dong)α2-肾上腺素(su)能受(shou)体(ti),对M受(shou)体(ti)产(chan)生竞争性(xing)拮抗效(xiao)应(ying)。哌(pai)替啶(ding)独特的抗寒战效(xiao)应(ying)可(ke)能是对上述不同类型的受(shou)体(ti)的综合调节(jie)的结果。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应,可应用于围(wei)手术期止痛和抗寒战(zhan)

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的再(zai)摄取(qu)。其对(dui)脊髓和上行(xing)觉(jue)醒(xing)系统的激(ji)活(huo)可能是其抗寒战效应的主(zhu)要作(zuo)用机制(zhi)。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人(ren),所有患者(zhe)均应采用保温措施。各种(zhong)抗寒(han)战药物(wu)(wu)通(tong)过不同的(de)(de)作用机制达到不同程(cheng)度(du)的(de)(de)抗寒(han)战目的(de)(de),临床上应根据患者(zhe)的(de)(de)麻醉(zui)及(ji)手术类型及(ji)寒(han)战程(cheng)度(du)的(de)(de)不同选择药物(wu)(wu)。

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