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老年性白内障

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老年性白内障后天性白内障中最常见的(de)一种(zhong),多发(fa)生(sheng)在40~50岁以上的(de)老人。

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晶状体本身逐渐混浊,而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病,可先后或同时发生,从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位,老年性白内障可分为二类:核性及皮质性(xing)。皮质(zhi)性(xing)分为周边皮质(zhi)型及后囊(nang)性(xing)皮质(zhi)型两种(zhong)。

目录

临床表现

双侧性,但两眼发病可有先后。视力进行性减退,有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化,可有多视,单眼复视近视度增加。临床上将老(lao)年性白内障分为皮质性,核(he)性和(he)囊下(xia)三种类型。

1.皮质性白内障(cortical cataract)以晶体皮质灰白(bai)色混浊(zhuo)为主要(yao)特征,其发展过程可分为四期。

(1)初发期

混浊首先出现在晶体周边部,皮质,呈楔形,其尖端指向中心,散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影,瞳孔区(qu)仍(reng)透(tou)明(ming),视力(li)无影(ying)响。

(2)未成熟期或称膨胀期

混浊的皮质吸收水分肿胀,混浊加重并向周围扩展,体积渐增大,虹膜被推向前方,前房变浅,有发生青光眼的可能(neng)。在未成熟期晶体前(qian)囊下皮(pi)质尚未完全混(hun)浊,用斜照法检查时,可在光源同侧瞳孔区看到新(xin)月形投(tou)影,这是此期的特(te)征(zheng)。

(3)成熟期

混浊扩展到整个晶体,皮质水肿减退,晶体呈灰白色或乳白色。视力降至眼前指数或手动以下,此时晶体囊腔内的张力降低,晶体囊与皮质易分离,是白内障手术最理想的时期。

(4)过熟期

成熟期白内障经过数年后,皮质纤维分解变成乳汁状,晶体核下沉,晶体体积缩小,对虹膜的支持力减弱,可见虹膜震颤现象,乳化状的晶体皮质进入前房,可刺激产生晶体源性葡萄膜炎;若皮质被巨噬细胞吞噬,堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼

2.核性白内障

晶体混浊多从胚胎核开始,逐渐扩展至成人核,早期呈黄色,随着混浊加重,色泽渐加深如深黄色,深棕黄色。核的密度增大,屈光指数增加,病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明,因此,在黑暗处瞳孔散大视力增进,而在强光下瞳孔缩小视力反而(er)减(jian)退。故(gu)一般不等待皮质完全混浊(zhuo)即(ji)行手术(shu)。

3.后囊下白内障

在晶体后极部囊下的皮质浅层出现金黄色或白色颗粒,其中夹杂着小空泡,整个晶体混浊区呈盘状,常与皮质及核混浊同时存在,因混浊位于视轴区,早期(qi)即(ji)影响视力。

治疗措施

一、药物治疗

多用于白内障早期或未完全成熟时,以期延缓其发展或提高视力。从临床观察来看,绝大部分药物对已混浊的晶体尚无明显疗效。在对晶状体的生物化学研究的基础上,这些药物可以在晶状体上皮细胞内促进烟酰胺单核苷酸和核甘—磷酸代谢,以阻止白内障的形成;或者保护晶状体蛋白质的SH基,以防止晶状体蛋白质变性,或补充大量维生素C、无机盐(如钾、钠、钙等)以防止晶状体化学成分改变。

二、耳穴埋针

(一)取穴

主穴:眼、肝、肾。

配穴:内分泌、交感、神门

(二)治法

主穴每次必用,配穴酌配1~2穴。采用埋针法。对耳廓常规消毒后,用镊子夹住经严格灭菌之图钉形揿针,选准穴位刺入,约1毫米深。用胶布固定,并予按压3~5分钟,使患者感胀痛及耳廓发热潮红。每次贴1侧耳,3~5日换贴1次,5次为一疗程。疗程间(jian)隔(ge)1周(zhou)。

体针加耳穴压丸

(一)取穴

主穴:睛明球后、健明、承泣

配穴:分组。1、翳明合谷足三里肝俞肾俞脾俞、光明;2、心、肝、肾(shen)、皮(pi)质下、眼、目(mu)1、目(mu)2(耳穴)。

(二)治法

主穴每次取1~2穴,配穴第1组为针刺,取2~3穴;第2组耳穴压丸,取4~5穴。操作如下:眼区穴,针刺时嘱病人闭目,以左手拇指固定眼球,针缓缓刺入0.5~1.0寸,得气(针感扩散至眼球)为度,不作提插捻转。配穴,得气后用补法。留针20~30分钟。取针后,在耳穴上以王不留行籽一粒置于(yu)0.7×0.7厘米小方块肌肤宁贴(tie)膏或普通胶布(bu)上(shang),予以贴(tie)敷。并让(rang)患者每(mei)日(ri)指压2~3次(ci)(ci),每(mei)次(ci)(ci)10分(fen)钟。体针,每(mei)日(ri)或隔日(ri)1次(ci)(ci),双侧(ce)(ce)均(jun)针,15次(ci)(ci)为一疗(liao)程(cheng);耳穴(xue)压丸,3日(ri)换,5次(ci)(ci)为一疗(liao)程(cheng),每(mei)次(ci)(ci)贴(tie)一侧(ce)(ce)耳,双侧(ce)(ce)交换。疗(liao)程(cheng)间隔5~7天。

挑治

(一)取穴

主穴:颈椎6、颈椎7、胸椎1、挑治点。

挑治点位置:上述3椎,以每椎棘突为1挑(tiao)治(zhi)(zhi)点(dian),其周围(wei)0.5厘米处取6个挑(tiao)治(zhi)(zhi)点(dian)。此(ci)7点(dian)(即棘突1点(dian)和周围(wei)6点(dian))成梅(mei)花(hua)形(xing)分布。3椎共21点(dian)。

(二)治法

器械:特制不锈钢针1根(长5厘米(mi),直径(jing)1毫米(mi))、手术(shu)刀1把、小火罐1个。

患者正坐,头向前倾,充分暴露穴位。开始3次,分别挑治颈椎6、7和胸椎1棘突挑治点,第4至12次,分别在棘突周围左右上下相对称两点挑治。选定挑治点,常规消毒,局麻后,挑破皮肤,挑出白色纤维物数十根,直至白色纤维挑净为止。挑治后有少量出血,擦干并拔火罐,吸出少量血液,即起罐,再将血擦干,盖以消毒敷料。第1~4日(ri),每天挑治1次(ci)(ci),第5次(ci)(ci)起,每周挑1次(ci)(ci),12次(ci)(ci)为一疗程。疗程间(jian)隔(ge)1周。

穴位注射

(一)取穴

主穴:光明、三阴交、足三里、养老、曲池内关、合谷。

配穴:肾俞、肝俞、血海

(二)治法

药液:当归注射液维生素C注射液维生素B1注射液维生素B12注射液

以主穴为主,每次取1穴(双侧),体弱者可酌加配穴1穴(双侧)。第一疗程,用当归注射液2毫升,加维生素C注射液500毫克混合:第二、三疗程取维生素B1注射液50毫克、维生素B12注射液100微克、当归注射液1毫升,三者混合。用5毫升注射器吸(xi)入药(yao)液,在针(zhen)管(guan)中(zhong)临时混匀,刺入选定穴位(wei),获(huo)得针(zhen)感(gan)后(hou),快速推入药(yao)液,每(mei)穴注(zhu)入1.5毫升。主穴轮(lun)流取(qu)用(yong),每(mei)日1次,7次为(wei)一疗程(cheng),疗程(cheng)间(jian)隔5~7天。

穴位电刺激

(一)取穴

主穴:睛明、攒竹、承泣、瞳子髎

配穴:后溪阿是穴

阿是穴位置:鼻根部。

(二)治法

令患者取仰卧位,将直径8毫米的圆形铜片贴于主穴,用盐水纱布8层覆盖并固定,再将信息治疗仪的阴(yin)极置鼻根部(bu),阳极置后(hou)溪穴。然后(hou)接(jie)通电(dian)(dian)源,输出(chu)高(gao)频电(dian)(dian)流脉冲(chong)信(xin)号,强度为10-7~10-10量(liang)级。每次(ci)治疗(liao)1小时,每日或隔(ge)日1次(ci),30次(ci)为一(yi)疗(liao)程。

核桃壳灸加耳穴压丸

(一)取穴

主穴:阿是穴

配穴(xue):肝、肾(shen)、皮质下、眼(均(jun)为耳穴(xue))。

阿是穴位置:患眼。

(二)治法

药液配制:党参12克、川芎10克、黄芪10克、夜明砂10克、石斛10克、升麻6克、谷精草10克、枸杞12克、山萸肉10克、石菖蒲10克、白菊花10克、密蒙花10克(ke),用纱布(bu)包在(zai)(zai)一起,放入(ru)药锅(guo)内(nei),倒1000毫升温开水浸(jin)泡(pao)1小时,过(guo)滤(lv)去渣。将核桃壳(qiao)(壳(qiao)须是完整(zheng)的两半,有裂痕(hen)者(zhe)不用)在(zai)(zai)药液中浸(jin)泡(pao)30分(fen)钟(zhong)取出。

用细铁丝制成一幅眼镜形架子,镜框外方分别用铁丝弯一直角形的钩,高和底长均约2厘米,其上插一1.5寸长之药艾炷,点燃。在镜框上套上浸泡过之核桃壳,戴在患眼前,病人取端坐位,每次灸30分钟,灸时以眼前有温热感为宜,每次灸毕嘱患者自行按摩睛明、攒竹、太阳、四白等穴10分(fen)钟。并(bing)眼球向(xiang)上、向(xiang)内、向(xiang)外(wai)旋(xuan)转16次(ci)(ci)(ci)。配穴酌取3~4个,以王不(bu)留行籽贴敷,每(mei)日(ri)自(zi)行按(an)压3~4次(ci)(ci)(ci),每(mei)次(ci)(ci)(ci)穴按(an)压2~3分(fen)钟。每(mei)次(ci)(ci)(ci)仅取一(yi)侧耳(er),左右交替。隔核(he)桃壳灸每(mei)日(ri)1次(ci)(ci)(ci),耳(er)穴压丸每(mei)周(zhou)换贴2次(ci)(ci)(ci)。灸15次(ci)(ci)(ci)为一(yi)疗(liao)程。

耳穴结扎

(一)取穴

主穴:降压沟。

(二)治法

先以碘酒消毒,再用75%酒精脱碘。用3×12医用缝合针,沿所取穴位皮下穿过,打结,外敷特制药纱小敷料,加医用胶布固定1周,1次生结扎治疗以后不拆线

病因学

老年性退行性变:老年性的营养失调,新陈代谢障碍,老年性过度调节晶状体退行变与毛发变白,皮肤皱纹发生肌理相似。

病理改变

引起晶体混浊的因素有二:①晶体纤维吸收水分发生膨胀;②晶体囊膜上皮细胞在形态及(ji)性(xing)质上发生改变(bian)。

在老年性白内障时,先在晶体核及皮质间开始。初为晶体纤维间出现狭长裂隙及空泡,继之晶体纤维本身肿胀,改变体积,发生混浊如细沙状。由上皮细胞演变成的晶体纤维高度肿胀而变成一个大泡,内中有一核,此称为泡状细胞。这种纤维最后变性,形成许多大小不等球体髓磷脂小球,即马氏小球(Morgagnisgloules)。囊膜上皮细胞失去正常排列,部分消失及增生晚期皮质内变性物质失去水份致晶体缩小。临床上见囊膜上白色斑,为部分囊膜上皮的增生。

辅(fu)助检查

了解晶体(ti)全貌,充分散瞳后在暗室内进(jin)行检查。具体(ti)方(fang)法如下:

1.焦点照明检查法:用灯光直接照射,看晶体有无混浊及脱位

2.虹膜投影法:以细光呈45º自瞳孔缘斜行投(tou)射至晶(jing)体(ti),如(ru)晶(jing)体(ti)混(hun)浊位于核心部,在混(hun)浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区,混(hun)浊越(yue)重阴影越(yue)窄(zhai)。如(ru)晶(jing)体(ti)全部混(hun)浊则新月状阴影完全消(xiao)失。

3.检(jian)眼镜彻(che)照(zhao)法(fa):将(jiang)光线投入瞳孔(kong)区内(nei),正常(chang)时(shi)可(ke)(ke)见均(jun)匀之(zhi)红(hong)(hong)影,如晶体或屈(qu)光间质混浊(zhuo),则可(ke)(ke)见红(hong)(hong)影中有黑(hei)点(dian)或黑(hei)块,检(jian)查时(shi)可(ke)(ke)令患者(zhe)转(zhuan)动(dong)(dong)眼球,看(kan)黑(hei)影移动(dong)(dong)与否,以了解混浊(zhuo)之(zhi)部位。

4.裂隙灯检查法:以裂隙灯作光学切面检查,从前至后,可见许多明暗相间的层次结构,代表着不同时期的晶状体核,各层次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎后表(biao)面较为(wei)清晰。  

老年性白内障手术的(de)护理

1、手(shou)术前护理(li)1、手(shou)术前护理(li):

A、应保持正常生活起居,避免因激动出现并发症。如糖尿病的病人,尿糖保持在阴性,高血压病人的血压稳定在正常水平,慢性气管炎的病人无咳喘症状。这样才能保证手术的安(an)全性,防止(zhi)术后的并(bing)发(fa)症。

B、术前3天内滴用抗菌素眼药,控制眼局部感染病染病灶。有泪道炎的病人应行治疗并作结膜囊细菌培养,提示无菌生长后方能手术。

C、保持大便通畅,必要时服通便药或行肥皂灌肠,防止术后因便结引起眼部充血、出血。

D、术前为眼作局部皮肤清洁处置、结膜囊用0.2%新洁尔灭溶液或生理盐水冲(chong)洗(xi)干(gan)净。

2、手术后护理:

A、一般病人术后平卧24小时,手术中眼内出血者(zhe),应半卧位或(huo)头(tou)抬高,致(zhi)使血液在眼内下(xia)沉(chen),不影响术后视力,24小时后可下(xia)床活动(dong),去厕(ce)所或(huo)坐起进食、饮水(shui)等,但避(bi)免过(guo)度(du)活动(dong),更要避(bi)免低(di)头(tou)取(qu)物。

B、嘱病人勿大声呼唤、勿用手抓眼,勿摆动头部、勿用力解便,预防感冒咳嗽。因以上动作都可引起眼内小血管破裂出血或人工晶体植入的位置变化,影响手术效果(guo)和(he)愈后(hou)视力。:

A、应保持正(zheng)常(chang)生活起(qi)居,避免因(yin)激动出现并发症。如糖尿(niao)病的病人(ren)(ren),尿(niao)糖保持在阴(yin)性(xing),高(gao)血(xue)压病人(ren)(ren)的血(xue)压稳定在正(zheng)常(chang)水平,慢(man)性(xing)气管炎(yan)的病人(ren)(ren)无咳喘(chuan)症状。这样才能保证手术的安(an)全性(xing),防止(zhi)术后的并发症。

B、术(shu)前(qian)3天内滴用抗菌(jun)素眼(yan)药,控制眼(yan)局部感(gan)染病(bing)染病(bing)灶(zao)。有泪道炎的(de)病(bing)人(ren)应行治疗并作(zuo)结膜囊细菌(jun)培养,提示(shi)无菌(jun)生长后方能(neng)手术(shu)。

C、保持(chi)大便(bian)通畅,必要时服通便(bian)药或(huo)行肥皂(zao)灌肠,防止(zhi)术(shu)后因(yin)便(bian)结引(yin)起(qi)眼部(bu)充血、出血。

D、术前为(wei)眼作局部皮肤(fu)清(qing)洁(jie)处置(zhi)、结膜囊用0.2%新洁(jie)尔(er)灭溶液或生理(li)盐(yan)水冲洗(xi)干净。

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