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腹痛

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腹痛(abdominal pain)指从肋骨以下到腹股沟以上部分的疼痛, 是临床上常见的症状。腹痛可分为急性腹痛慢性腹痛两类。腹痛的病因极为复杂,包括炎症肿瘤出血梗阻穿孔创伤及功能障碍等。轻微的腹痛多半是消化不良胃肠道小毛病所引起的。持续性严重的腹痛可能是十分严重的疾病。从医学来分,腹痛还可以分为内科腹痛和外科腹痛。鉴别这两者有时候十分必要,因为内科腹痛无须手术治疗,而外科腹痛,则必须手术处理,例如急性肠穿孔,若延误诊断及手术,可继发弥漫性腹膜炎败血症感染性休克等,后果可能十分严(yan)重,抢救不及时,有生命之虞。所(suo)以,临床上对于腹痛需打起十二分的精(jing)神来对待(dai)。

注意:肚子痛(腹痛)是个广泛的概念,原因非常多,绝不仅胃痛,所以不(bu)能简单地把肚(du)子痛等同胃痛,更不(bu)能乱吃药。

目录

发病机理(li)

腹(fu)痛(tong)(tong)包括内脏性腹(fu)痛(tong)(tong)、躯体性腹(fu)痛(tong)(tong)及感应(ying)怀腹(fu)痛(tong)(tong)三者。

病因(yin)学

腹痛的病因千万种,必须得非常认真小心鉴别方可做出正确诊断,有时即使如此,也难免误诊。因为腹痛不仅可以发生在腹腔内部的器官病变,尚可发生于腹腔外,比如胸腔器官,甚至一些全身性疾病也会引起腹痛,这往往导致误诊,比如铅中毒过敏性紫癜胃肠型癫痫酮症酸中毒等这些腹腔外的疾病,可以以腹痛为首要症状,而其他症状并不明显或暂时未表现出来,这就加大了诊断的困难,容易误诊。莫说腹腔外的疾病千万种变化,单说腹腔内的疾病就已经非常多,因为腹腔内不同器官(肝肾胰脾胃肠等)、不同病变(炎症梗阻穿孔肿瘤缺血等)都可出现腹痛,要想确诊,必须结合病人的病史(疼痛的起病时间、诱因、加重/缓解因素、伴随症状等)、临床表现、相关辅助检查才能做出诊断。一些较为简单的疾病,比如急性胃肠炎,可以通过询问简单的病史便可做出诊断,但万万不可草率诊断,因为疾病的复杂性,有时候疾病模仿疾病可以非常相似,若没有仔细盘问病史,做体格检查,则有可能误入诡异疾病的圈套,从而误诊。比如把宫外孕破裂误诊为急性胃肠炎、把胃穿孔误诊为急性阑尾炎、把肠系膜上动脉栓塞误(wu)诊(zhen)为急性(xing)肠炎等(deng)等(deng),最终造成严重后果(guo)。对于女性(xing)患者的(de)腹(fu)痛,必(bi)须(xu)要(yao)(yao)(yao)考虑(lv)到妇科疾病,所以月经史(shi)、生育史(shi)、性(xing)交(jiao)史(shi)是必(bi)须(xu)要(yao)(yao)(yao)问的(de)项目,而(er)且(qie)要(yao)(yao)(yao)非常(chang)认真(zhen)。因为有些病人(ren)会刻(ke)意隐(yin)瞒病史(shi)。医务工作人(ren)员在与疾病打交(jiao)道时(shi),不可能做(zuo)到绝无误(wu)诊(zhen),但我(wo)们要(yao)(yao)(yao)朝这个(ge)目标出发,争(zheng)取避(bi)免误(wu)诊(zhen)。下面(mian)就常(chang)见的(de)引起腹(fu)痛的(de)病因做(zuo)一简要(yao)(yao)(yao)概括。

腹内病变

急(ji)性腹(fu)痛

内脏急性炎症或肿胀
  1. 急性胃肠炎症:急性胃炎、活动性消化性溃疡急性肠炎急性憩室炎、急性克罗恩病溃疡性结肠炎急性阑尾炎出血坏死型肠炎等。
  2. 急性肝、胆、胰、肾盂炎症:急性肝淤血肝炎肝脓肿急性胆囊炎急性胰腺炎急性肾盂肾炎等。
  3. 腹膜与淋巴结炎:急性原发性腹膜炎继发性腹膜炎肠系膜淋巴结炎急性盆腔炎子宫内膜异位症等。
内(nei)脏(zang)急性(xing)穿孔或破(po)裂(lie)
  1. 空腔脏器穿孔:消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔憩室炎穿孔、胆囊炎穿孔。
  2. 实质性脏器破裂:肝破裂脾破裂异位妊娠破裂等。
空腔器官(guan)急性梗阻(zu)或穿孔
  1. 梗阻性病变:粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝、蛔虫性肠梗阻胆道蛔虫症、胆道结石、肾结石输尿管结石输卵管梗阻
  2. 扭转性病变:急性胃扭转大网膜扭转肠扭转胆囊扭转脾蒂扭转卵巢囊肿扭转等。
内脏急性(xing)血管病变

肠系膜动脉栓塞、急性门静脉血栓形成脾梗死肾梗死夹层动脉瘤主动脉瘤等。

慢性腹(fu)痛

内脏慢(man)性炎症(zheng)或(huo)溃疡性病(bing)变
  1. 胃肠道:慢性胃、十二指肠炎及消化性溃疡胃粘膜脱垂、肠寄生虫病、慢性阑尾炎、憩室炎、肠结核、溃疡性或感染性结肠炎、慢性克罗恩病
  2. 肝胆胰脾:慢性肝炎慢性胆囊炎慢性胰腺炎、脾周围炎。
  3. 腹膜与淋巴结:结核性腹膜炎肠系膜淋巴结结核
  4. 泌尿生殖系统:慢性肾盂肾炎慢性膀胱炎慢性输卵管炎子宫内膜异位
肿瘤性病变(bian)
  1. 胃肠道肿瘤:胃贲门癌胃癌结肠癌胃肠型淋巴瘤、小肠肿瘤。
  2. 肝胆胰脾肿瘤:原发性肝癌继发性肝癌胆囊癌胆管癌胰腺癌等。
  3. 泌尿生殖系统:肾癌膀胱癌子宫颈癌卵巢癌等。
  4. 腹膜后肿瘤。
内脏血管病(bing)变

肠系膜动脉硬化腹主动脉瘤等。

内(nei)脏功(gong)能紊(wen)乱(luan)

贲门痉挛、非溃疡性消化不良、肠易激综合征肝脾曲综合征肝炎后综合征、胆(dan)道运动功(gong)能障碍等。

腹外病变

胸腔疾(ji)病

胸膜炎肋间神经痛急性心肌梗塞急性心包炎心力衰竭食管病变等。

全身性疾病

  1. 糖尿病酮症酸中毒尿毒症紫质病等代谢性疾病。
  2. 中毒性疾病:铅中毒、导泻药中毒等。
  3. 过敏性疾病:过敏性紫癜
  4. 结缔组织病:系统性红斑狼疮风湿病等。
  5. 血液疾病:白血病淋巴瘤等。
  6. 内分泌疾病:甲状旁腺功能亢进或减退、慢性肾上腺皮质减退
  7. 神经性疾病:带状疱疹、神经根痛、癫痫等。
  8. 精神性疾病。

诊(zhen)断

腹痛的家(jia)庭(ting)诊断(duan)

病史

临床表现(xian)

腹痛本身的(de)特点(dian)

腹(fu)痛(tong)(tong)的部(bu)(bu)位(wei)常提(ti)示病(bing)(bing)变的所(suo)在,是鉴别诊(zhen)断的重要(yao)因素。不过许多(duo)内(nei)脏性疼(teng)痛(tong)(tong)常定位(wei)含糊(hu)。所(suo)以压(ya)痛(tong)(tong)的部(bu)(bu)位(wei)要(yao)较病(bing)(bing)人主(zhu)觉疼(teng)痛(tong)(tong)的部(bu)(bu)位(wei)更为重要(yao)。疼(teng)痛(tong)(tong)的放(fang)射(she)部(bu)(bu)位(wei)时(shi)诊(zhen)断亦(yi)有(you)一定的提(ti)示作用,如胆道疾病(bing)(bing)常有(you)右侧(ce)肩背(bei)部(bu)(bu)的射(she)痛(tong)(tong)、胰(yi)腺炎(yan)的疼(teng)痛(tong)(tong)常向左腰部(bu)(bu)放(fang)射(she)。肾绞痛(tong)(tong)则多(duo)向会阴部(bu)(bu)放(fang)射(she)等。

腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈,而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异,特别在老人,有时感觉迟钝,如急性阑尾炎、甚至直到(dao)穿孔(kong)时(shi)才感腹(fu)痛(tong)。疼痛(tong)的(de)性(xing)质(zhi)大(da)致与程度(du)有关(guan),剧烈的(de)痛(tong)多被患者描(miao)述(shu)为(wei)刀割样(yang)痛(tong)、绞痛(tong),而较缓(huan)和的(de)痛(tong)则可能(neng)被描(miao)述(shu)为(wei)酸(suan)痛(tong)、胀痛(tong)。胆道(dao)蛔虫症(zheng)患者的(de)疼痛(tong)常被描(miao)述(shu)为(wei)钻顶样(yang)痛(tong),则较有特征。

腹(fu)痛(tong)节律对(dui)诊断的提示作用较强,实质性(xing)(xing)脏器的病变多表(biao)现为持续(xu)性(xing)(xing)痛(tong)、中空脏器的病变则多表(biao)现为阵发(fa)性(xing)(xing)。而持续(xu)性(xing)(xing)疼痛(tong)伴(ban)(ban)阵发(fa)性(xing)(xing)加剧则多见(jian)于炎(yan)(yan)症与梗(geng)阻(zu)同时存在情况,如(ru)胆囊(nang)炎(yan)(yan)伴(ban)(ban)胆道(dao)梗(geng)阻(zu)、肠梗(geng)阻(zu)后期伴(ban)(ban)腹(fu)膜(mo)炎(yan)(yan)等情况时。

伴随的症状

腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为食物中毒胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻,伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热咳嗽等则需考虑有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊乱血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。

体压

腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症,而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括化学性炎症)涉及腹(fu)膜(mo)。不定期(qi)需注意(yi)检查(cha)有无(wu)腹(fu)块(kuai)(kuai),如(ru)触及有压痛和边界模(mo)糊的(de)腹(fu)块(kuai)(kuai),多提示为炎症(zheng)。无(wu)明(ming)显压痛,边界亦较(jiao)清(qing)晰的(de)肿块(kuai)(kuai),提示有肿瘤(liu)的(de)可能性(xing)。肿瘤(liu)性(xing)的(de)肿块(kuai)(kuai)质(zhi)地皆较(jiao)硬。肠套(tao)叠、肠扭转闭袢(pan)性(xing)肠梗(geng)阻亦可扪及病变的(de)肠曲,在(zai)小(xiao)儿小(xiao)肠中的(de)蛔虫团(tuan)、在(zai)老人结肠中的(de)粪(fen)便(bian)亦可能被当作“腹(fu)块(kuai)(kuai)”扪及。

在腹壁上看到胃型、肠型,是幽门梗阻肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻,而肠鸣音消失则提示肠麻痹

下腹部和盆腔的病变,常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块,提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能(neng)提(ti)示宫外孕破裂等(deng)等(deng)。

由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛,故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况,当然不可不查。腹股沟部位是好发之所,检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大,可提示腹腔内肿瘤性疾病,体检时应加重(zhong)视。

辅(fu)助检查

鉴别诊断(duan)

引(yin)起腹(fu)痛(tong)的(de)疾病甚多,兹举最常(chang)见和较有代表性者分述如下:

治疗措施(shi)

腹痛者应查明病因,针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹(fu)痛的(de)(de)(de)治疗不是(shi)首要(yao)问(wen)题(ti)(ti),首要(yao)问(wen)题(ti)(ti)应该(gai)是(shi)诊(zhen)(zhen)(zhen)断的(de)(de)(de)问(wen)题(ti)(ti),我们必须正确诊(zhen)(zhen)(zhen)断腹(fu)痛的(de)(de)(de)原(yuan)因,然(ran)后(hou)根据不同病(bing)(bing)因采取有(you)效的(de)(de)(de)治疗措施。而(er)如(ru)果(guo)诊(zhen)(zhen)(zhen)断未明,仓促采取治疗措施,有(you)可能酿成惨剧。比如(ru)肠(chang)系膜动脉栓塞病(bing)(bing)人,若误诊(zhen)(zhen)(zhen)为(wei)简单的(de)(de)(de)胃肠(chang)炎(yan)(yan),而(er)采取一般(ban)的(de)(de)(de)止痛、抗炎(yan)(yan)、休息等治疗,那么缺血的(de)(de)(de)肠(chang)系膜将(jiang)坏死,这可能是(shi)致命(ming)的(de)(de)(de)。

腹痛的治疗包括:


腹(fu)痛的家庭救护(hu)

中医

腹痛,证名。出《素问.举痛论》。包括腹、胁腹、脐腹、少腹等部位。《症因脉治》卷四:“痛在胃之下,脐之四旁,毛际之上,名曰腹痛。”《医宗必读》卷八:“腹痛分为三部,脐以上痛者,为太阴脾;当脐而痛者,为少阴肾;少腹痛者,为厥阴肝及冲脉、大小肠。”《医学举要》卷三:“腹痛一证,分无形、有形。……大抵在脏者,以肝脾肾为主;在腑者,以肠胃为主。”《万病回春》卷五:“腹痛有寒、热、食、血、湿、痰、虫、虚、实九般也。”另有蓄血症瘕等亦可引致腹痛。《景岳全书.杂证谟》:“痛有虚实,……但当察其可按者为虚,拒按者为实;久痛者多虚,暴痛者多实;得食稍可者为虚,胀满畏食者为实;痛徐而缓、莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实;痛在肠脏中,有物有滞者多实,痛在腔胁经络为实,不干中脏而牵连腰背,无胀无滞多虚。”《隘村医诀》卷上:“腹痛之证,有寒、有热、有死血、有食积、有湿痰、有虚、有实。若绵绵痛而无增减者,寒也;时痛时止者,热也;每痛有处,不行移者,死血也;痛甚欲大便,利后痛减者,食积也;痛而小便不利者,湿痰也。其诸痛虚实,更宜详辨。痛而胀闷者多实,不胀不闭者多虚;拒按者多实,可按者为虚;喜寒者多实,喜热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实,脉虚气少者多虚。新病多壮多实,久病年衰者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。”关于治疗,龚廷贤谓:“治之皆当辨其寒热虚实,随其所得之症施治。若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则顺之,虫则追之,积则消之。加以健理脾胃,调养气血,斯治之要也。”(《寿世保元.腹(fu)痛》)提示了大法(fa)。

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